Jiné újmy

Vyplněný a podepsaný dotazník zasílejte na adresu:

Česko-německý fond budoucnosti
(Kancelář pro oběti nacismu)
Na Poříčí 12
110 00 Praha 1
Tel.: +420 224 872 710
Fax: +420 224 872 720

Nevyplňujte!

Evidenční číslo:

Pozor: Toto není žádost o platby za nucenou či otrockou práci, nýbrž o platby za
převážně zdravotní újmy způsobené nacistickým bezprávím!
(Platby budou poskytnuty v případech pseudolékařských pokusů nebo při těžké újmě na zdraví dítěte
umístěného v domově pro děti nuceně nasazených či jeho úmrtí. Lze je také poskytnout v případech
jiných osobních škod.)

ŽÁDOST
o přiznání platby za jiné osobní újmy dle
německého Zákona o zřízení nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost"
(Prosíme, vyplňte hůlkovým písmem)

1. OSOBNÍ ÚDAJE POŠKOZENÉ/HO


1.1. Příjmení .........................................................	1.2. Jméno ..........................................................
1.3. Tehdejší příjmení ............................................	1.4. Rodné jméno ...............................................
1.5. Rodné číslo ....................................................	1.6. Datum narození ............................................
1.7. Místo narození ...............................................	1.8. Národnost (dobrovolný údaj) .........................
1.9. Trvalé bydliště dne 16.2.1999 na území ČR? (správný údaj označte křížkem)	ano ne

2. SOUČASNÉ TRVALÉ BYDLIŠTĚ


2.1. Ulice a číslo domu ..........................................	2.2. Obec ...........................................................
2.3. PSČ ..............................................................	2.4. Okres ..........................................................
2.5. Telefon ( s předvolbou) .....................................	2.6. Stát ..............................................................
2.7. Kontaktní adresa (pouze liší-li se od adresy trvalé) .............................................................................
.............................................................................................................................................................

Podávám tímto žádost o platby z prostředků německé nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost" prostřednictvím Česko-německého fondu budoucnosti na základě německého Zákona o zřízení nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost", protože jsem v souvislosti s nacistickým bezprávím utrpěl/a níže uvedené osobní újmy:

3. PSEUDOLÉKAŘSKÉ POKUSY

3.1. Byl/a jsem obětí pseudolékařských pokusů (správný údaj označte křížkem):

ano

(Druh a důsledky pseudolékařských pokusů popište, prosím, v bodě 6)

3.2. Místo (např. jméno nacistického zařízení), kde k pseudolékařským pokusům došlo: ........................

.............................................................................................................................................................

4. ÚJMY ČI ÚMRTÍ DÍTĚTE

(Prosíme, označte správné údaje křížkem)

Jméno a datum narození mého dítěte (mých dětí): ....................................................................................

..............................................................................................................................................................

4.1. Byl/a jsem v důsledku nacistického bezpráví dlouhodobě oddělen/a od svého dítěte /svých dětí:

ano

4.2. Moje dítě zemřelo v:

koncentračním táboře

ghettu

zařízení pro děti nuceně nasazených

jiném nacistickém zařízení

4.3. Moje dítě bylo závažně zdravotně (fyzicky či psychicky) poškozeno v:

koncentračním táboře

ghettu

zařízení pro děti nuceně nasazených

jiném nacistickém zařízení

4.4. Já sám / sama jsem byl/a jako dítě závažně zdravotně (fyzicky či psychicky) poškozen/a v:

koncentračním táboře

ghettu

zařízení pro děti nuceně nasazených

jiném nacistickém zařízení

4.5. Místo (např. název tábora či zařízení), kde ke zdravotnímu poškození resp. úmrtí dítěte došlo: .........

.............................................................................................................................................................

4.6. Utrpěla jsem jiné podobné újmy (násilné přerušení těhotenství atd.):

ano

(Prosíme, uveďte bližší údaje v bodě 6.)

5. JINÉ OSOBNÍ ÚJMY

Jiné osobní újmy, ke kterým došlo v souvislosti s nacionálně socialistickým režimem, je třeba detailně popsat a doložit.Vhodné doklady jsou zejména lékařská potvrzení prokazující míru poškození (např. míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v % či stupeň invalidity).

(Prosíme, označte správné údaje křížkem)

5.1. Utrpěl/a jsem jiné osobní újmy (např. jiné škody na psychickém i fyzickém zdraví):

ano

O jaké újmy se jednalo?

.............................................................................................................................................................

(Prosíme, uveďte bližší údaje v bodě 6.)

5.2. Utrpěl/a jsem v důsledku nacistického bezpráví zdravotní poškození s trvalými následky:

ano

5.3. Mé výše uvedené poškození již bylo lékařsky posouzeno a bylo mi přiznáno (např. invalidita,
snížená pracovní schopnost, zaopatření, péče atd.):

6. BLIŽŠÍ ÚDAJE K VÝŠE UVEDENÝM ÚJMÁM (VIZ BODY 3, 4, 5)

Prosíme, popište zde blíže, jaké újmy jste utrpěl/a a za jakých okolností k nim došlo(pokud možno uveďte
vše, co si pamatujete):

7. PŘILOŽENÉ DOKLADY

7.1. Přikládám ověřené kopie těchto dokladů, dokumentujících výše uvedené újmy (např. lékařské posudky,
potvrzení o invaliditě atd.): .............................................................................................................

.............................................................................................................................................................

7.2. Počet dokladů ...............................................................................................................................

Prosíme, přiložte jakékoliv relevantní doklady z období války, bezprostředně poválečné doby či současnosti.

8. PŘÍPADNÉ DALŠÍ ÚDAJE O ÚJMÁCH V SOUVISLOSTI S NACISTICKÝM BEZPRÁVÍM

Prosíme vyplňte pouze v případě, že jste tyto údaje již neuvedl/a jinde. Správný údaj označte křížkem.)

8.1. Byl/a jsem nasazen/a na nucené práce v tehdejší Německé říši:

ano

8.2. Byl/a jsem vězněn/a v

koncentračním táboře

jiném nacistickém zařízení: ................................

.............................................................................................................................................................

Žádám o zaslání příslušného dotazníku nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost":

ano

8.3. Majetkové a pojistné újmy

Vzhledem k pojistným a majetkovým újmám, které mi za 2. světové války vznikly za účasti německých
podniků podle zákona o Nadaci, prosím o zaslání příslušného formuláře.

Pojistné újmy

ano

Majetkové újmy

ano

9. DOPLŇUJÍCÍ OSOBNÍ PROHLÁŠENÍ A ZŘEKNUTÍ SE DALŠÍCH NÁROKŮ

9.1. Dosavadní platby (tento bod nevyplňují oprávnění právní nástupci):
Netýká se dříve obdržených plateb z Česko-německého fondu budoucnosti!
Dosud jsem neobdržel(a) / obdržel(a), příp. nenárokoval(a) / nárokoval(a) žádné / níže uvedené (nehodící se škrtněte) platby od německých podniků nebo z rakouského Fondu smíření za nucenou práci nebo jiné nacistické bezpráví.

Obdržel/a: ..........................................(od koho:) ...........................

Požádal/a: ...........................................(u koho:) ...........................

Pozor: V bodech 9.2., 9.3. a 9.4. nesmí být nic škrtáno, vpisováno, ani jinak upravováno, jinak je žádost neplatná!!!)

9.2. Povolení náhledu do podkladů a postoupení informací o mé osobě:

Souhlasím s tím, aby nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost" nebo jí pověření auditoři či partnerská organizace, příslušná pro mou osobu (Česko-německý fond budoucnosti), v souvislosti se zpracováním a prověřením mé žádosti

použili údaje pro centrální archivaci poskytovaných plateb
provedli porovnání s podklady týkajícími se jiných plateb poskytnutých k nápravě nacistického bezpráví, např. německým státem nebo podniky a Fondem dobrovolných plateb Rakouské republiky
provedli náhled do spisů a rešerše v archívech v tuzemsku i v zahraničí.

9.3. Zřeknutí se dalších nároků:

S obdržením platby z nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost" se neodvolatelně zříkám možnosti uplatnit mimo zákon o zřízení nadace "Připomínka, odpovědnost a budoucnost" tyto požadavky:

vůči Spolkové republice Německo, německým spolkovým zemím a jiným veřejným německým zařízením za nucenou práci a majetkovou škodu
vůči německým podnikům za veškeré nároky v souvislosti s nacistickým bezprávím
vůči Rakouské republice a rakouským podnikům za nucenou práci.

Toto zřeknutí neplatí pro nároky a platby podle německých právních předpisů týkajících se důsledků války a nápravy škod a pro případné nároky na vydání uměleckých děl. Tyto však mohou být uplatněny pouze v Německu nebo v zemi, v níž bylo umělecké dílo odňato.

9.4. Čestné prohlášení

Prohlašuji, že výše uvedené údaje sloužící k doložení mé žádosti o platby z německé nadace jsou úplné, pravdivé a učiněné podle nejlepšího vědomí. Jsem si vědom/a, že uvedení nesprávných údajů může vést k požadavku vrácení plateb nadace a k dalším právním důsledkům.

V………………………., dne…………….. ….

Ověřený podpis oprávněné/ho poškozené/ho………………….………………………………………….

10. OSOBNÍ ÚDAJE OPRÁVNĚNÉHO PRÁVNÍHO NÁSTUPCE


Vyplňují pouze oprávnění právní nástupci osob zemřelých po 15.2.1999.
10.1. Příjmení .........................................................	10.2. Jméno ........................................................
10.3. Rodné číslo ...................................................	10.4. Ulice a číslo ...............................................
10.5. Obec .............................................................	10.6. PSČ ..........................................................
10.7. Telefon ( s předvolbou) .....................................	10.8. Datum úmrtí nasazené/ho ............................
10.9. Vztah k nuceně nasazené/mu (správný údaj označte křížkem): vdovec / vdova dítě vnuk bratr / sestra dědic ze závěti
10.10. Další oprávnění pozůstalí jsou:
můj otec/má matka: ............................................................................................................................
moje děti: ...........................................................................................................................................
moji sourozenci: ..................................................................................................................................
dědici ze závěti ...................................................................................................................................
10.11. Dosavadní platby (neplatí pro platby z Česko-německého fondu budoucnosti ):
Prohlašuji, že zemřelý/á poškozený/á neobdržel/a nebo nenárokoval/a žádné platby od německých podniků nebo z rakouského Fondu smíření.
obdržel(a) / nárokoval(a) neobdržel(a) / nenárokoval(a) není známo
Jestliže obdržel(a) nebo nárokoval(a), sděluji, že od německých podniků nebo z rakouského Fondu smíření za nucenou práci a/nebo jiné nacistické bezpráví obdržel(a): ......................................................
............................................................................................................................................................

V………………………………. dne………………………….………

Ověřený podpis oprávněného právního nástupce:……………………………………………………