Platby z Německa

(Před vyplněním čtěte Informační leták)
Vyplněný a podepsaný dotazník zasílejte na adresu:

Česko-německý fond budoucnosti
(Kancelář pro oběti nacismu)
Na Poříčí 12
110 00 Praha 1
Tel.: +420 224 872 710
Fax: +420 224 872 720

Nevyplňujte!

Evidenční číslo:

ŽÁDOST
o přiznání platby z prostředků německé nadace
Připomínka, odpovědnost a budoucnost z titulu nucených prací nebo jiného nacistického bezpráví
(Osoby nuceně nasazené převážně na území Rakouska tuto žádost nevyplňují a požádají si na výše uvedené adrese o zaslání zvláštního formuláře!)
(Prosíme, vyplňte hůlkovým písmem)

1. OSOBNÍ ÚDAJE NASAZENÉ/HO RESP. POŠKOZENÉ/HO


1.1. Příjmení .........................................................	1.2. Jméno ..........................................................
1.3. Příjmení v době nasazení/poškození ................	1.4. Rodné jméno ................................................
1.5. Rodné číslo ....................................................	1.6. Datum narození ............................................
1.7. Místo narození ................................................	1.8. Národnost (dobrovolný údaj) ..........................
1.9. Trvalé bydliště dne 16.2.1999 na území ČR? (správný údaj označte křížkem) ano ne

2. SOUČASNÉ TRVALÉ BYDLIŠTĚ


2.1. Ulice a číslo ...................................................	2.2. Obec ............................................................
2.3. PSČ ..............................................................	2.4. Okres ...........................................................
2.5. Telefon ( s předvolbou) .....................................	2.6. Stát ...............................................................
2.7. Kontaktní adresa (pouze liší-li se od adresy trvalé)	.............................................................................
.............................................................................................................................................................

Podávám tímto žádost o platby z prostředků německé nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost prostřednictvím Česko-německého fondu budoucnosti na základě zákona o zřízení nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost, protože jsem byl/a postižen/a níže uvedeným nacistickým bezprávím:

3.ÚDAJE O NACISTICKÝCH ZAŘÍZENÍCH (VČETNĚ “LÁGRŮ”)


3.1. Byl/a jsem v (správné údaje označte křížkem):
“lágru”	pracovním táboře	pracovně - výchovném táboře
internačním táboře	věznici či káznici	ghettu
koncentračním táboře	jiném nacistickém zařízení
3.2. Údaje (názvy, místa, popř. adresa, popis) o těchto zařízeních (včetně “lágrů” a jiných typů ubytování)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Uvádějte i KT Mauthausen a jeho vedlejší tábory a vedlejší tábory KT Dachau na území Rakouska.

4. ÚDAJE O NUCENÉ PRÁCI V NĚMECKÉ ŘÍŠI A NA OBSAZENÝCH ÚZEMÍCH V PRŮMYSLU,
V ŽIVNOSTENSKÉM ČI VEŘEJNÉM SEKTORU


4.1. Místo nasazení	4.2. Název zaměstnavatele	4.3. Doba (od – do)
.................................................	.................................................	........................................
.................................................	.................................................	........................................
.................................................	.................................................	........................................
4.4. Místo, odkud došlo k nasazení (dobrovolný údaj) ............................................................................

5. ÚDAJE O NUCENÉ PRÁCI V ZEMĚDĚLSTVÍ, V TZV. PROTEKTORÁTU ČI O
JINÉM NACISTICKÉM BEZPRÁVÍ


Tyto údaje vyplňují osoby nasazené v zemědělství či za obzvláště těžkých podmínek jiných než v bodě 4 (zejména v tzv. Protektorátu).
5.1. Byl/a jsem (správný údaj označte křížkem):
nasazen/a v zemědělství	nasazen/a v tzv. Protektorátu	nasazen/a na jiné nucené práce
5.2. Místo nasazení	5.3. Název zaměstnavatele	5.4. Doba (od – do)
.................................................	.................................................	........................................
.................................................	.................................................	........................................
5.5. Místo, odkud došlo k nasazení ....................................................................................................

5.6. Jiné postižení nacistickým bezprávím
např. pronásledování z důvodu rasy, náboženského vyznání, světonázoru či politického přesvědčení,
skrývání za nedůstojných podmínek či jiné formy perzekuce; netýká se újem uvedených v bodě 6):

..........................................................................................................................................................

Uveďte všechny formy bezpráví a pronásledování (viz Informační leták). V případě nedostatku místa
pokračujte prosím v popisu na zvláštním listu papíru.

6. JINÉ OSOBNÍ ÚJMY, MAJETKOVÉ A POJISTNÉ ÚJMY

  Tyto údaje vyplňují osoby, které v souvislosti s nacistickým bezprávím utrpěly jiné osobní újmy
  (především pseudolékařské pokusy, nucené přerušení těhotenství, smrt nebo zdravotní poškození dítěte v
  tzv. Kinderheime, popřípadě zdravotní poškození, invalidita aj.)

6.1. Jiné osobní újmy:

..........................................................................................................................................................

6.2. V souvislosti s jinými osobními újmami, za které je možné žádat platby nad rámec finančních prostředků
vyplacených za nucenou práci, prosím o zaslání příslušného formuláře (správný údaj označte křížkem):

ano

6.3. Vzhledem k pojistným a majetkovým újmám, které mi za 2. světové války vznikly za účasti německých
podniků podle zákona o Nadaci, prosím o zaslání příslušného formuláře.

Pojistné újmy

ano

Majetkové újmy

ano

7. PŘILOŽENÉ DOKLADY

7.1. Doklady jsem již odevzdal/a u: ....................................................................................................
(Česko-německý fond budoucnosti převzal doklady od SNN, SOPVP a Kongresu Poláků v ČR)

7.2. Doklady jsem ještě neodevzdal/a, a proto přikládám ověřené kopie těchto dokladů:.....................

..........................................................................................................................................................

7.3. Počet .........................................................................................................................................

8. DOPLŇUJÍCÍ OSOBNÍ PROHLÁŠENÍ A ZŘEKNUTÍ SE DALŠÍCH NÁROKŮ
8.1. Dosavadní platby (tento bod nevyplňují oprávnění právní nástupci):
Netýká se dříve obdržených plateb z Česko-německého fondu budoucnosti!
Dosud jsem neobdržel(a) / obdržel(a), příp. nenárokoval(a) / nárokoval(a) žádné / níže uvedené (nehodící se škrtněte) platby od německých podniků nebo z rakouského Fondu usmíření za nucenou práci nebo jiné nacistické bezpráví.

Obdržel/a: ..........................................(od koho:) ...........................

Požádal/a: ...........................................(u koho:) ...........................

(V bodech 8.2., 8.3. a 8.4. nesmí být nic škrtáno, vpisováno, ani jinak upravováno, jinak je žádost neplatná!!!)

8.2. Povolení k náhledu do podkladů a postoupení informací o mé osobě:

Souhlasím s tím, aby nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost nebo jí pověření auditoři či partnerská organizace, příslušná pro mou osobu (Česko-německý fond budoucnosti), v souvislosti se zpracováním a prověřením mé žádosti

použili údaje pro centrální archivaci poskytovaných plateb
provedli porovnání s podklady týkajícími se jiných plateb poskytnutých k nápravě nacistického bezpráví, např. německým státem nebo podniky a Fondem dobrovolných plateb Rakouské republiky
provedli náhled do spisů a rešerše v archivech v tuzemsku i v zahraničí.

8.3. Zřeknutí se dalších nároků:

S obdržením platby z nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost se neodvolatelně zříkám možnosti uplatnit mimo zákon o zřízení nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost tyto požadavky:

vůči Spolkové republice Německo, německým spolkovým zemím a jiným veřejným německým zařízením za nucenou práci a majetkovou škodu,
vůči německým podnikům za veškeré nároky v souvislosti s nacistickým bezprávím,
vůči Rakouské republice a rakouským podnikům za nucenou práci.

Toto zřeknutí neplatí pro nároky a platby podle německých právních předpisů týkajících se důsledků války a nápravy škod a pro případné nároky na vydání uměleckých děl. Tyto však mohou být uplatněny pouze v Německu nebo v zemi, v níž bylo umělecké dílo odňato.

8.4. Čestné prohlášení

Pakliže jsem byl/a na nucených pracích, byl/a jsem tam nedobrovolně a jako příslušník slovanského národa jsem byl/a vystaven/a diskriminaci nebo jsem byl/a během nucených prací vězněn/a.

Prohlašuji, že jsem nepropagoval/a ani nepodporoval/a nacistické organizace nebo fašistické hnutí a nebyl/a jsem členem žádné organizace spolupracující s nacisty či okupační mocí. Dále prohlašuji, že výše uvedené údaje, sloužící k doložení mé žádosti o platby z německé nadace Připomínka, odpovědnost a budoucnost jsou úplné, pravdivé a učiněné podle nejlepšího vědomí. Jsem si vědom/a, že uvedení nesprávných údajů může vést k požadavku vrácení plateb nadace a k dalším právním důsledkům.

V………………………… , dne……………………………

Ověřený podpis oprávněné/ho poškozené/ho…………………………………………………

9. OSOBNÍ ÚDAJE OPRÁVNĚNÉHO PRÁVNÍHO NÁSTUPCE


Vyplňují pouze oprávnění právní nástupci osob zemřelých po 15.2.1999.
9.1. Příjmení .........................................................	9.2. Jméno ........................................................
9.3. Rodné číslo ...................................................	9.4. Ulice a číslo ...............................................
9.5. Obec .............................................................	9.6. PSČ ..........................................................
9.7. Telefon ( s předvolbou) .....................................	9.8. Datum úmrtí nasazené/ho, postižené/ho .......
9.9. Vztah k nuceně nasazené/mu resp. postižené/mu nacistickým bezprávím (správný údaj označte křížkem): vdovec / vdova dítě vnuk bratr / sestra dědic ze závěti
9.10. Další oprávnění pozůstalí jsou:
můj otec/má matka: ..........................................................................................................................
moje děti: .........................................................................................................................................
moji sourozenci: ................................................................................................................................
dědici ze závěti .................................................................................................................................
9.11. Dosavadní platby (neplatí pro platby z Česko-německého fondu budoucnosti ):
Prohlašuji, že zemřelý/á poškozený/á neobdržel/a nebo nenárokoval/a žádné platby od německých podniků nebo z rakouského Fondu smíření.
obdržel(a) / nárokoval(a) neobdržel(a) / nenárokoval(a) není známo
Jestliže obdržel(a) nebo nárokoval(a), sděluji, že od německých podniků nebo z rakouského Fondu smíření za nucenou práci a/nebo jiné nacistické bezpráví obdržel(a): ...................................................
..........................................................................................................................................................

Poznámka:

Každý oprávněný pozůstalý musí podat vlastní žádost a doložit svůj příbuzenský vztah k zemřelé oběti a dodat ověřenou kopii úmrtního listu oběti.

V………………………………. dne………………………….………

Ověřený podpis oprávněného právního nástupce:……………………………………………………