Soubor ve formátu RTF ke stažení   
           
 
 
(Před vyplněním čtěte Informační leták)
Vyplněný a podepsaný dotazník zasílejte na adresu:
Česká rada pro oběti nacismu
Kancelář pro zpracování plateb podle rakouského
zákona o Fondu smíření
c/o Česko-německý fond budoucnosti
 Na Poříčí 12
110 00 Praha 1
Tel.: +420 224 872 710
Fax: +420 224 872 720

Nevyplňujte!    
Evidenční číslo: 



 

ŽÁDOST
o zpracování a přezkoumání podkladů pro platby z titulu otrockých a nucených prací
za 2. světové války na území dnešního Rakouska

(Prosíme, vyplňte hůlkovým písmem)

     1. OSOBNÍ ÚDAJE NUCENĚ NASAZENÉ/HO
 
 
 1.1. Příjmení .........................................................

1.2. Jméno ........................................................

 1.3. Příjmení v době nasazení ................................

1.4. Rodné číslo ................................................

 1.5. Místo narození ...............................................

1.6. Datum narození ..........................................

 1.7. Národnost (dobrovolný údaj) ...........................

1.8. Občanství nyní ...........................................

 1.9. Občanství v době nasazení (správný údaj označte
  křížkem)

 československé  jiné:.......................

 1.10. Trvalé bydliště dne 15.2.2000 na území ČR? ano  ne

     2. SOUČASNÉ TRVALÉ BYDLIŠTĚ


 2.1. Ulice a číslo ..................................................

2.2. Obec ............................................................

 2.3. PSČ .............................................................

2.4. Okres ...........................................................

 2.5. Telefon ( s předvolbou) ....................................

2.6. Stát ...............................................................

 2.7. Kontaktní adresa (pouze liší-li se od adresy trvalé)

.............................................................................

 .............................................................................................................................................................

     3.ÚDAJE O NUCENÉM NASAZENÍ A VĚZNĚNÍ
 
 
 
 3.1. Místo nasazení 

3.2. Název zaměstnavatele 

3.3. Doba (od – do) 

  ....................................................    

 ....................................................    

 ........................................    

  ....................................................

 ....................................................

 ........................................

  ....................................................

 ....................................................

 ........................................

 3.4. Místo, odkud došlo k nasazení   ....................................................................................................

 3.5. Odvětví nuceného nasazení

 

  

   průmysl, živnost či veřejný sektor

  zemědělství, lesnictví, domácnosti, hotely

 3.6. Další údaje (např. o “lágru”)

..................................................................................................

 ..........................................................................................................................................................

 ..........................................................................................................................................................

 3.7. Místo a doba event.věznění (včetně pracovně-výchovných táborů, káznic apod., ale kromě
    KT Mauthausen s jeho pobočnými tábory a kromě pobočných táborů KT Dachau na území Rakouska)

 ..........................................................................................................................................................

 ..........................................................................................................................................................

 3.8. Došlo v průběhu nuceného nasazení k nucenému přerušení těhotenství či k porodu v
    porodnicích pro nuceně nasazené ženy?

  ano    ne

 3.9. Další formy perzekuce a jiné újmy (vážné fyzické či psychické poškození, pseudolékařské pokusy a jiné)

 ..........................................................................................................................................................

 ..........................................................................................................................................................

     4. PŘILOŽENÉ DOKLADY
 
 4.1. Doklady jsem již odevzdal/a u: ....................................................................................................
     (Doklady byly převzaty od SNN, SOPVP a Kongresu Poláků v ČR)
 4.2. Doklady jsem ještě neodevzdal/a, a proto přikládám ověřené kopie těchto dokladů:..........................

 ..........................................................................................................................................................

 4.3. Počet .........................................................................................................................................

     5. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

      Prohlašuji, že jsem byl/a na nucených pracích nedobrovolně a jako příslušník slovanského národa jsem byl/a
   vystaven/a diskriminaci, nebo jsem byl/a během nucených prací vězněn/a. Nepropagoval/a jsem ani
   nepodporoval/a nacistické organizace nebo fašistické hnutí a nebyl/a jsem členem žádné organizace
   spolupracující s nacisty či okupační mocí. Dále prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou úplné, pravdivé a
   učiněné podle nejlepšího vědomí.

 

V.................... dne....................ověřený podpis oprávněné/ho poškozené/ho.........................................

 

     6. OSOBNÍ ÚDAJE OPRÁVNĚNÉHO DĚDICE DLE ČESKÉHO PRÁVNÍHO ŘÁDU


 Vyplňují pouze oprávnění dědici po osobách zemřelých 15. 2. 2000 a později

 6.1. Příjmení .........................................................

6.2. Jméno ......................................................

 6.3. Rodné číslo ....................................................

6.4. Ulice a číslo ..............................................

 6.5. Obec a PSČ ..................................................

6.6. Telefon (s předvolbou) .............................

 6.7. Datum úmrtí nuceně nasazené/ho ................................................................................................

 6.8. Vztah k zemřelé/mu ....................................................................................................................

 6.9. Jméno, adresa a tel. číslo notáře pověřeného pozůstalostním řízením ............................................

 ..........................................................................................................................................................

V................... dne.....................ověřený podpis oprávněného dědice............................................